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衛生局函 有關宜蘭縣公費人類乳突病毒疫苗(HPV疫苗)特約醫療 院所簽約1事,請於6月22日(星期六)前函復申請表與合約書

主旨:有關宜蘭縣公費人類乳突病毒疫苗(HPV疫苗)特約醫療 院所簽約1事,惠請於108年6月22日(星期六)前函復申請表與合約書,請查照惠復。

說明:

一、依據衛生福利部國民健康署107-108年度人類乳突病毒疫苗 接種服務補助計畫辦理。

二、為推動旨揭公費HPV疫苗接種服務,本局將辦理本縣醫療院 所合約簽定相關事宜,邀請有簽約意願之醫療院所申請提 供本項服務,檢附合約醫療院所申請表與合約書各1份(詳 如附件)。

三、旨揭服務內容略述如下:
(一)服務內容:針對國民健康署補助對象進行公費HPV疫苗接 種作業。
(二)服務對象:107學年度之國一女生、106學年度之國一女 生、離島、原住民族地區、低收入戶及中低收入戶之91 年9月1日至93年9月1日出生之青少女。
(三)接種間隔:年齡14歲以下(以接種第一劑當時的年齡計只需種兩劑,兩劑間隔6個月;年齡15歲(含)以上 須接種三劑,間隔0、1、6個月。
(四)合約醫療院所資格:設立於宜蘭縣,依合約內容符合公 費HPV疫苗接種合約協辦醫療院所規定,如冷運、冷藏設 備等。
(五)接種醫師資格:需具國民健康署或該署委託辦理之公費 HPV疫苗接種教育訓練至少2小時之時數證明。
(六)補助金額:每劑補助100元接種處置費(覈實支付),掛 號費依院所收費標準。

四、請填妥合約書1式4份(含大小印及騎縫章),並於108年5 月22日(星期三)前函送申請書與合約書至本局,俾利本 局後續辦理合約簽訂及公告相關事宜。

合約書    申請表     嚴重不良事件通報表